Posted: 10 Nov 2012 02:53 PM PST
Los médicos que recetan los fármacos no saben que éstos no hacen lo que se suponen que debieran hacer. También lo desconocen sus pacientes. Los fabricantes sí lo saben, pero no lo dicen.
La reboxetina es un medicamento que yo he recetado. Otros fármacos no le habían servido de nada a mi paciente, por lo que queríamos intentar algo nuevo. Yo había leído sobre los ensayos clínicos antes de recetarlo y descubrí sólo pruebas satisfactorias y bien diseñadas, con resultados positivos abrumadores. La reboxetina era mejor que un placebo y tan buena como cualquier otro antidepresivo en comparaciones directas. Fue aprobada para el uso por la MHRA (Agencia Regulatoria de Medicamentos y Productos para el Cuidado de la Salud), que administra todos los fármacos en el Reino Unido. Cada año, se recetan millones de dosis en todo el mundo. La reboxetina era claramente un tratamiento sano y efectivo. Analizamos brevemente con el paciente la evidencia y resolvimos que era el tratamiento correcto que podíamos probar. Entonces, firmé la receta.
Pero ambos fuimos engañados. En octubre de 2010, un grupo de investigadores pudo finalmente reunir toda la información que nunca antes se había logrado juntar con respecto a la reboxetina, a partir tanto de los ensayos publicados como de aquellos que nunca habían aparecido en artículos académicos. Cuando se logró reunir toda la información de los ensayos, se descubrió un cuadro espeluznante. Se habían llevado a cabo siete ensayos clínicos de comparación entre reboxetina y placebo. Sólo uno, realizado en 254 pacientes, presentaba un resultado positivo y sistemático, y había sido publicado en una revista académica para médicos e investigadores. Sin embargo, se habían llevado a cabo otros seis ensayos, en casi 10 veces esa cantidad de pacientes. Todos ellos mostraban que la reboxetina no era mejor que una simple píldora de azúcar. Ninguno de estos ensayos había sido publicado. Y yo no sabía que existían.
Y la cosa empeoró. Los ensayos que comparaban a la reboxetina con otros fármacos mostraban exactamente el mismo cuadro: tres estudios en pequeña escala, con 507 pacientes en total, revelaban que la reboxetina era tan buena como cualquier otro fármaco. Todos ellos fueron publicados. No obstante, quedó sin publicarse información valiosa respecto de 1657 pacientes, y esta información señalaba que a los pacientes que ingerían reboxetina les iba peor que a aquellos con otros fármacos. Y si todo esto no fuera suficiente, también había información sobre los efectos colaterales. El medicamento parecía adecuado en los ensayos publicados en la literatura académica; sin embargo, cuando vimos los estudios no publicados, resultó que los pacientes presentaban mayores probabilidades: de desarrollar efectos colaterales, de dejar de tomar el fármaco y de abandonar el ensayo debido a los efectos colaterales, si es que estaban ingiriendo reboxetina en lugar de otro fármaco de la competencia. Hice todo lo que se supone que debe hacer un médico.
Leí todos los artículos, los evalué críticamente, los comprendí, los analicé con el paciente y tomamos la decisión en conjunto, basados en la evidencia. En la información publicada, la reboxetina era un fármaco seguro y efectivo. En realidad, no era mejor que un placebo de azúcar y peor aún, es más dañino que beneficioso. Como médico, hice algo que, al sopesar toda la evidencia, dañó a mi paciente, simplemente porque se dejó de publicar información poco favorable.
Nadie infringió ninguna ley en esa situación, la reboxetina sigue en el mercado y el sistema que permitió que todo esto sucediera aún funciona, para todos los medicamentos, en todos los países del mundo. Todavía sigue faltando la información negativa, para todos los tratamientos, en todas las áreas de las ciencias. Las personas en las que podríamos haber confiado para que arreglaran estos problemas han fallado, y puesto que debemos comprender un problema adecuadamente para solucionarlo, hay algunas cosas que necesitamos saber previamente.
Nadie infringió ninguna ley en esa situación, la reboxetina sigue en el mercado y el sistema que permitió que todo esto sucediera aún funciona, para todos los medicamentos, en todos los países del mundo. Todavía sigue faltando la información negativa, para todos los tratamientos, en todas las áreas de las ciencias. Las personas en las que podríamos haber confiado para que arreglaran estos problemas han fallado, y puesto que debemos comprender un problema adecuadamente para solucionarlo, hay algunas cosas que necesitamos saber previamente.
Ciencia chatarra
Los medicamentos son probados por quienes los fabrican, en pruebas diseñadas deficientemente, en una cantidad muy pequeña de pacientes misteriosos y poco representativos, y analizadas mediante técnicas con errores desde su diseño, de manera tal que exageran los beneficios de los tratamientos. Como era de esperar, estos ensayos tienden a producir resultados que favorecen al fabricante. Cuando los ensayos generan resultados que disgustan a las compañías, éstas se sienten con el derecho para ocultarlos de los médicos y de los pacientes, de manera que sólo vemos un cuadro distorsionado de los verdaderos efectos de un fármaco. Las instituciones reguladoras conocen la mayoría de la información del ensayo, incluso desde los inicios de la vida de un medicamento, y aún así no comparten la información con los médicos ni los pacientes, ni tampoco con otras instancias de gobierno. Esta evidencia distorsionada es entonces comunicada y aplicada también de manera distorsionada.
En sus 40 años de práctica después de dejar la escuela de medicina, los médicos se informan sobre lo que funciona adecuadamente, a partir de los representantes de ventas, de los colegas y de las revistas. Sin embargo, aquellos colegas pueden ser pagados por las compañías farmacéuticas – a menudo de manera oculta- y también pueden serlo las revistas científicas; y también pueden serlo los grupos de pacientes. Además, los artículos académicos, considerados por todos como objetivos, a menudo son planificados y escritos encubiertamente por personas que trabajan directamente para las compañías, pero de manera oculta. En ocasiones, las revistas científicas en su totalidad son propiedad de una compañía farmacéutica. Junto con todo esto, no sabemos cuál es el mejor tratamiento, para varios de los problemas más importantes y permanentes de la medicina, porque no está en el interés financiero de nadie desarrollar ensayos de ningún tipo.
¿Cómo puede suceder esto?
¿Cómo logran los ensayos auspiciados por las industrias obtener siempre resultados positivos? En ocasiones, los ensayos presentan errores en su diseño. Se puede comparar un nuevo fármaco con algo que es sabido que es basura; por ejemplo, un medicamento ya existente en una dosis inadecuada, o quizás un placebo de azúcar que no hace nada. Se puede escoger a los pacientes cuidadosamente, para que haya una probabilidad de mejor reacción frente al tratamiento. Se puede hacer seguimiento a los resultados durante el proceso y detener el ensayo antes si son buenos. Sin embargo, tras todas estas peculiaridades metodológicas, existe simplemente un insulto a la integridad de los datos. A veces, las compañías farmacéuticas llevan a cabo muchos ensayos y cuando descubren que sus resultados son desfavorables, sencillamente dejan de publicarlos.
Debido a que los investigadores tienen la libertad de ocultar cualquier resultado que quieran, los pacientes están expuestos al daño a una escala asombrosa a través de toda la medicina. Los médicos pueden desconocer los verdaderos efectos de los tratamientos que prescriben. ¿Realmente funciona bien este fármaco o simplemente como médico desconozco la mitad de la información? Nadie puede saberlo. ¿Vale su precio este medicamento tan caro o la información fue simplemente manipulada? Nadie puede saberlo. ¿Matará este fármaco a los pacientes? ¿Existe alguna evidencia de que sea peligroso? Nadie puede saberlo. Esta es una situación extraña que se produce en la medicina, una disciplina en la cual se supone que todo debiera basarse en evidencias.
En cualquier mundo razonable, cuando los investigadores conducen ensayos sobre un comprimido para una compañía farmacéutica, esperaríamos, por ejemplo, contratos universales que dejen en claro que todos los investigadores están obligados a publicar sus resultados, y que los patrocinadores de la industria –que tienen un gran interés en resultados positivos- no pueden controlar los datos. Sin embargo, a pesar de la predisposición hacia lo que sabemos respecto de la investigación financiada por la industria, esto no sucede. De hecho, es todo lo contrario: es completamente normal que los investigadores y académicos que realizan ensayos financiados por la industria firmen contratos que los someten a cláusulas amordazantes, las cuales les prohíben debatir o analizar los datos de sus ensayos sin la autorización del socio fundador.
Fármacos no probados en niños
Actualmente, resulta que el uso de un medicamento en niños se trata como una autorización separada de venta con respecto al uso en adultos. Esto tiene sentido en muchos casos, porque los niños pueden responder a los fármacos de formas muy diferentes, y por lo tanto, las investigaciones deben hacerse separadamente. Sin embargo, obtener una licencia para un uso específico es un asunto muy arduo, que requiere mucho papeleo y algunos estudios específicos. A menudo, será tan costoso que las compañías no se molestarán en obtener una licencia específica de venta del medicamento para el uso en niños, porque el mercado es generalmente mucho más pequeño.
Por lo mismo, no es extraño que un medicamento tenga licencia para el uso en adultos y que luego sea recetado para niños. Las instituciones reguladoras han reconocido que éste es un problema, por lo que recientemente han comenzado a ofrecer incentivos a las compañías para realizar mayor investigación y formalmente tratar de obtener estas licencias.
Cuando GlaxoSmithKline (GSK) solicitó una autorización de venta de paroxetina para niños, salió a la luz una situación insólita, desencadenando la investigación más prolongada en la historia de la regulación de los medicamentos en el Reino Unido. Entre 1994 y 2002, GSK realizó nueve ensayos sobre paroxetina en niños. Los dos primeros no lograron mostrar ningún beneficio, pero la compañía no hizo ningún intento por informar sobre esto señalándolo en la “etiqueta del producto” que se envía a los médicos y pacientes. De hecho, después del término de estos ensayos, un documento administrativo interno de la compañía señalaba: “Sería comercialmente inaceptable declarar que no se ha demostrado la eficacia del producto, puesto que afectaría negativamente al perfil de la paroxetina.” Al año siguiente de este memo interno secreto, sólo en el Reino Unido, se emitieron 32.000 recetas de paroxetina para niños. Es decir, mientras que la compañía sabía que el fármaco no funcionaba en los niños, no tuvo ningún apuro en avisarles a los médicos sobre el tema, a pesar de estar al tanto de la gran cantidad de niños que la estaban consumiendo. Posteriormente, se realizaron nuevos ensayos –nueve en total- y ninguno demostró que el medicamento fuese efectivo en el tratamiento de la depresión en los niños.
Y la situación es peor aún. Estos niños no sólo estaban simplemente recibiendo un medicamento que la compañía sabía que era inútil para ellos, sino que además los estaban exponiendo a efectos colaterales. Esto es algo obvio, pues cualquier tratamiento efectivo trae consigo efectos colaterales, y los médicos están conscientes de ello, junto con los beneficios (los cuales eran inexistentes en este caso). Sin embargo, nadie sabía cuán dañinos eran estos efectos colaterales, porque la compañía no le informó a los médicos ni a los pacientes, ni siquiera a las instituciones reguladoras, sobre la preocupante información de seguridad de sus ensayos. Y esto se debió a un vacío legal: se debe advertir a la institución reguladora sólo sobre los efectos colaterales informados en los estudios conducentes a usos específicos para los cuales el fármaco tiene una autorización de venta. Puesto que el uso de la paroxetina en niños era “extraoficial”, GSK no tenía obligación legal de informar a nadie sobre lo que había descubierto.
El fraude científico
La gente estuvo preocupada por mucho tiempo por el hecho de que la paroxetina pudiese aumentar el riesgo de suicidio, lo cual es difícil de detectar como efecto colateral en un antidepresivo. En febrero de 2003, GSK envió por propia voluntad a la MHRA un expediente con información sobre el riesgo de suicidio por causas de la paroxetina, que contenía algunos análisis realizados en 2001 con respecto a datos de eventos adversos en ensayos realizados por la compañía a lo largo de una década. El análisis revelaba que no había un aumento del riesgo de suicidio. Pero era información engañosa, pues si bien no estaba claro en ese momento, los datos de los ensayos en niños habían sido mezclados con datos de ensayos en adultos, los cuales eran una muestra mayor de participantes. Como resultado, cualquier señal de aumento de riesgo de suicidio entre los niños que consumían paroxetina había sido adulterada.
¿Cómo es posible que nuestros sistemas para obtener información de las compañías sean tan pobres que éstas puedan fácilmente ocultar información vitalmente importante, que demuestra que un medicamento no sólo no es efectivo, sino que además es muy peligroso? Porque las regulaciones presentan vacíos legales ridículos; y es deprimente ver cómo GSK tranquilamente se aprovechó de ellas. Cuando se publicó la investigación en 2008, se concluyó que lo que había hecho la compañía –ocultar información importante sobre la seguridad y la efectividad que los médicos y pacientes claramente necesitaban saber- era un acto evidentemente antiético y que ponía en riesgo a los niños en el mundo. Sin embargo, nuestras leyes son tan débiles que no se pudo culpar a GSK de ningún delito.
Todo esto nos lleva a un segundo error obvio en el sistema actual: los resultados de estas pruebas se entregan en secreto a la institución reguladora, la cual las revisa y silenciosamente toma una decisión. Esto es lo contrario de la ciencia, que es confiable principalmente porque todos muestran sus trabajos, explican cómo saben que algo es efectivo o seguro, comparten sus métodos y resultados, y permiten a los demás decidir si concuerdan con las forma en que ha sido procesada y analizada la información. Sin embargo, para la seguridad y eficacia de los medicamentos, permitimos que esto suceda a puerta cerrada, porque las compañías farmacéuticas han decidido que quieren compartir discretamente los resultados de sus pruebas con las instituciones reguladoras. Por lo tanto, la labor más importante en la medicina basada en la evidencia se lleva a cabo en soledad y en secreto. Y las instituciones reguladoras no son infalibles, como ya hemos observado.
Más sobre las prácticas de la Farmafia
En 2003, el grupo de monitoreo de medicamentos de Uppsala, perteneciente a la Organización Mundial de la Salud, consultó a GSK sobre una gran cantidad de informes espontáneos que asociaban a la rosiglitazona con problemas cardiacos. GSK llevó a cabo dos metaanálisis internos sobre sus propios datos al respecto, en 2005 y 2006. Éstos descubrieron que el riesgo era real, pero a pesar de que GSK y la FDA tenían estos resultados, no hicieron ninguna declaración pública sobre el tema, y los resultados sólo fueron publicados en 2008.
Durante este lapso, grandes cantidades de pacientes estuvieron expuestos al fármaco, pero los médicos y los pacientes sólo conocieron este problema tan serio en 2007, cuando el cardiólogo y catedrático Steve Nissen y otros colegas publicaron un metaanálisis de gran relevancia. Éste evidenciaba un 43% de aumento en el riesgo de problemas cardíacos en pacientes que consumían rosiglitazona. Puesto que las personas con diabetes se encuentran en un riesgo mayor de problemas cardiacos, y el punto central del tratamiento de la diabetes es reducir este riesgo, dicho descubrimiento constituye un asunto muy delicado. Los hallazgos de Nissen fueron confirmados en un trabajo posterior, y en 2010 el medicamento fue sacado o restringido en los mercados de todo el mundo.
La preocupación radica en que estos debates ocurrieron con la información oculta bajo siete llaves, visible sólo para la organización reguladora. De hecho, el análisis de Nissen pudo hacerse finalmente gracias a un juicio en tribunales poco usual. En 2004, cuando GSK fue descubierto ocultando datos con evidencias de efectos colaterales graves de la paroxetina en niños, su mal comportamiento tuvo como resultado un caso judicial en USA por acusaciones de fraude, cuya resolución –junto con un desembolso considerable- exigió que GSK se comprometiera a publicar los resultados clínicos de la prueba en un sitio web público.
Nissen utilizó los datos sobre la rosiglitazona cuando pudo disponer de ellos, y descubrió indicios preocupantes de daño, los cuales publicaron luego para los médicos; algo que las organizaciones reguladoras no habían hecho nunca antes, a pesar de tener la información con muchos años de antelación. Si esta información hubiese sido de acceso libre para todos desde un principio, las organizaciones reguladoras habrían estado un poco más preocupadas por sus decisiones, pudiendo los médicos y los pacientes haber discrepado con ellas, y así finalmente haber tomado decisiones más informadas. Por esta razón, necesitamos un mayor acceso a todos los informes de pruebas para todos los fármacos.
La información faltante contamina el pozo de todos. Si nunca se hacen ensayos clínicos adecuados, si se ocultan los resultados negativos de los ensayos, entonces simplemente no podemos conocer los efectos reales de los tratamientos que usamos. La evidencia en medicina no es una preocupación académica abstracta. Cuando recibimos datos errados, tomamos decisiones equivocadas, causando daño y sufrimiento innecesarios, y también la muerte, a personas iguales a nosotros.
Ben Goldacre es médico y escritor británico. Es conocido por su columna en The Guardian, “Mala Ciencia”y es autor de dos libros: Mala Ciencia (2008), una crítica de ciertas formas de medicna alternatica y Bad Pharma (2012), un análisis de la industria farmacéutica, sus prácticas de comercialización y su relación con la profesión médica.
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